Aunque la caries dental ha disminuido, aun es un problema extendido en el mundo. La mayoría de los dientes cariados en los países en vías de desarrollo tienden a tener una magnitud de daño que la única opción de tratamiento disponible es la exodoncia.
El tratamiento atraumático restaurativo (TAR) incluye prevención, eliminación de caries por medio de instrumental de mano y la obturación con material adhesivo (ionómero vítreo). Esta técnica es simple y de bajo costo, en comparación con el método convencional que necesita para su efecto instrumental rotatorio y equipamiento eléctrico. El TAR es posible realizarlo en áreas rurales, escuelas, centros de salud con equipamiento mínimo. Solo hace falta improvisar una camilla para el paciente y un taburete para el operador; los instrumentos necesarios y materiales para el TAR puede llevarse fácilmente en un bolso pequeño. El TAR es un tratamiento alternativo perfecto para caries dental en países en vías de desarrollo dónde es frecuente las exodoncias como único tratamiento para eliminar o reducir la infección dental.
A diferencia de los métodos convencionales de tratamiento dental el TRA es no amenazante y no doloroso, por consiguiente no necesite anestesia, no usa equipamiento eléctrico ó neumático caro y tiene una relación costo eficacia ventajosa. Esta técnica es simple para entrenar al personal dental o personal sanitario. Todo lo que se necesita es una superficie plana para recostar al paciente, un taburete para el operador y los instrumentos y materiales necesarios para TRA pueden llevarse fácilmente en una bolsa pequeña. El TRA está por consiguiente indicado para las personas que residen en áreas remotas y para la práctica de campo y en escuelas. El TRA es un acercamiento de tratamiento alternativo perfecto para las caries dental en los países en vías de desarrollo dónde suele realizarse la exodoncia cómo único tratamiento alternativo.
Caries Mínimamente Invasiva
El conocimiento detallado de la estructura y la biología de los tejidos dentarios, así como el impresionante avance tecnológico traducido en nuevos instrumentos, materiales y técnicas, permite en la actualidad desarrollar procedimientos mínimamente invasivos. Durante gran parte del siglo pasado, sólo se contaba con pocas técnicas de aplicación clínica para dos o tres materiales de inserción plástica, era célebre el pensamiento de la “extensión de las cavidades por prevención”; hoy en día podemos pensar al revés, en la “prevención de la extensión” en todos nuestros procedimientos.
Mínima Intervención para el Tratamiento Operatorio de la Caries Dental
A partir de esta nueva visión de la enfermedad de caries, las propuestas para solucionar la problemática se establecen desde la siguiente secuencia:
1) Diagnóstico de lesiones.
2) Evaluación individual del riesgo de caries.
3) Estrategias preventivas.
4) Tratamiento operatorio de las lesiones.
5) Elección de los materiales de restauración.
6) Recitación de acuerdo al riesgo.
Diagnóstico de lesiones.
El diagnóstico clínico de la caries ha sido descrito como una tríada en la cual participan:
· El reconocimiento de las lesiones.
· La determinación de la probabilidad de progreso de las lesiones.
· La evaluación del riesgo que ocurran nuevas lesiones.
Evaluación individual del riesgo de caries.
Una evaluación exhaustiva de los factores de riesgo puede resumirse:
Estrategias preventivas.
En función del estudio de los factores de riesgo, tanto a nivel individual como comunitario, se deberá realizar la planificación estratégica para actuar a niveles preventivos que implican la menor intervención. Cuando hablamos de prevenir, hacemos referencia a una actitud de anticipación frente a cualquier situación que provoque la ruptura del equilibrio en el sistema estomatognático. En tal caso, la educación para la salud bucal, la información sobre todo aquello que pueda ponerla en riesgo o favorecer un mantenimiento saludable, es el núcleo de cualquier esquema a partir del cual se construya un plan sustentable.
El tratamiento atraumático restaurativo (TAR) incluye prevención, eliminación de caries por medio de instrumental de mano y la obturación con material adhesivo (ionómero vítreo). Esta técnica es simple y de bajo costo, en comparación con el método convencional que necesita para su efecto instrumental rotatorio y equipamiento eléctrico. El TAR es posible realizarlo en áreas rurales, escuelas, centros de salud con equipamiento mínimo. Solo hace falta improvisar una camilla para el paciente y un taburete para el operador; los instrumentos necesarios y materiales para el TAR puede llevarse fácilmente en un bolso pequeño. El TAR es un tratamiento alternativo perfecto para caries dental en países en vías de desarrollo dónde es frecuente las exodoncias como único tratamiento para eliminar o reducir la infección dental.
A diferencia de los métodos convencionales de tratamiento dental el TRA es no amenazante y no doloroso, por consiguiente no necesite anestesia, no usa equipamiento eléctrico ó neumático caro y tiene una relación costo eficacia ventajosa. Esta técnica es simple para entrenar al personal dental o personal sanitario. Todo lo que se necesita es una superficie plana para recostar al paciente, un taburete para el operador y los instrumentos y materiales necesarios para TRA pueden llevarse fácilmente en una bolsa pequeña. El TRA está por consiguiente indicado para las personas que residen en áreas remotas y para la práctica de campo y en escuelas. El TRA es un acercamiento de tratamiento alternativo perfecto para las caries dental en los países en vías de desarrollo dónde suele realizarse la exodoncia cómo único tratamiento alternativo.
Caries Mínimamente Invasiva
El conocimiento detallado de la estructura y la biología de los tejidos dentarios, así como el impresionante avance tecnológico traducido en nuevos instrumentos, materiales y técnicas, permite en la actualidad desarrollar procedimientos mínimamente invasivos. Durante gran parte del siglo pasado, sólo se contaba con pocas técnicas de aplicación clínica para dos o tres materiales de inserción plástica, era célebre el pensamiento de la “extensión de las cavidades por prevención”; hoy en día podemos pensar al revés, en la “prevención de la extensión” en todos nuestros procedimientos.
Mínima Intervención para el Tratamiento Operatorio de la Caries Dental
A partir de esta nueva visión de la enfermedad de caries, las propuestas para solucionar la problemática se establecen desde la siguiente secuencia:
1) Diagnóstico de lesiones.
2) Evaluación individual del riesgo de caries.
3) Estrategias preventivas.
4) Tratamiento operatorio de las lesiones.
5) Elección de los materiales de restauración.
6) Recitación de acuerdo al riesgo.
Diagnóstico de lesiones.
El diagnóstico clínico de la caries ha sido descrito como una tríada en la cual participan:
· El reconocimiento de las lesiones.
· La determinación de la probabilidad de progreso de las lesiones.
· La evaluación del riesgo que ocurran nuevas lesiones.
Evaluación individual del riesgo de caries.
Una evaluación exhaustiva de los factores de riesgo puede resumirse:
Estrategias preventivas.
En función del estudio de los factores de riesgo, tanto a nivel individual como comunitario, se deberá realizar la planificación estratégica para actuar a niveles preventivos que implican la menor intervención. Cuando hablamos de prevenir, hacemos referencia a una actitud de anticipación frente a cualquier situación que provoque la ruptura del equilibrio en el sistema estomatognático. En tal caso, la educación para la salud bucal, la información sobre todo aquello que pueda ponerla en riesgo o favorecer un mantenimiento saludable, es el núcleo de cualquier esquema a partir del cual se construya un plan sustentable.
Elección de los materiales de restauración.
Si el éxito de nuestra restauración depende del sellado de toda la cavidad, pero especialmente de sus márgenes, los materiales de elección se orientarían las resinas compuestas. Sin embargo, las diferentes situaciones clínicas pueden hacer prevalecer los beneficios de una amalgama de plata o de los distintos tipos de ionómeros vítreos para restauración.
De las bondades que aportan los sistemas adhesivos y las excelentes propiedades estéticas y físicas logradas por los nuevos composites, pasamos a las características compatibilidad biológica de restauraciones metálicas o del intercambio químico. La decisión pasará por los requerimientos específicos de cada situación, que en muchos casos está condicionado por la capacidad del paciente de cooperar en procedimientos de gran sensibilidad clínica o cuando se desea aprovechar las ventajas en cuanto a captación-liberación de fluoruros se refiere, motivado por la necesidad de producir un cambio en la bioquímica de la cavidad bucal. En el caso del T.R.A., los materiales de restauración utilizados habitualmente son los ionómeros vítreos de alta densidad, que suman a las ya conocidas propiedades de biocompatibilidad, adhesión específica y módulo de elasticidad similar a los tejidos dentarios, una mayor captación-liberación de flúor y resistencia mejorada. El hecho de ser un material autocurable, posibilita su uso en situaciones no convencionales en las que no existe suministro de energía eléctrica. No obstante, no se excluye la elección de ionómeros fotocurables, de características más adecuadas en cuanto a los requerimientos estéticos, si hubiera acceso a los elementos necesarios para su correcta manipulación.
Instrumental y Material Requerido:
Instrumental requerido:
Espejo bucal.
Explorador.
Pinzas de curación.
Cincel.
Excavador pequeño.
Excavador mediano.
Excavador grande.
Espátula para cementos.
Loseta de vidrio.
Contorneador
Rollos de algodón.
Torundas de algodón.
Ionómero de vidrio.
Acondicionador de dentina.
Barniz.
Cuñas de madera.
Tiras de celuloide.
Agua limpia.
Piedra de Arkansas.
Funciones del instrumental para el TRA
Espejo bucal.
Instrumento que se utiliza para reflejar la luz hacia el campo de trabajo, ver la cavidad indirectamente, y retraer el carrillo o lengua, en caso necesario.
Explorador.
Instrumento que se utiliza para explorar la lesión cariosa.
Pinzas.
Instrumento que se utiliza para llevar rollos y torundas de algodón a la boca.
Cucharilla o Excavador.
Este instrumento se usa para quitar la dentina reblandecida, es decir, para limpiar la cavidad del diente.
Hachuela.
Instrumento que se utiliza para ensanchar la entrada a la cavidad hasta que pueda tener acceso el excavador pequeño
Cincel.
Instrumento que se utiliza para ensanchar la entrada de la cavidad hasta que pueda tener acceso el excavador pequeño.
Espátula de metal para manipular cementos.
Instrumental que se utiliza para mezclar el ionómero de vidrio.
Contorneador.
Espejo bucal.
Instrumento que se utiliza para reflejar la luz hacia el campo de trabajo, ver la cavidad indirectamente, y retraer el carrillo o lengua, en caso necesario.
Explorador.
Instrumento que se utiliza para explorar la lesión cariosa.
Pinzas.
Instrumento que se utiliza para llevar rollos y torundas de algodón a la boca.
Cucharilla o Excavador.
Este instrumento se usa para quitar la dentina reblandecida, es decir, para limpiar la cavidad del diente.
Hachuela.
Instrumento que se utiliza para ensanchar la entrada a la cavidad hasta que pueda tener acceso el excavador pequeño
Cincel.
Instrumento que se utiliza para ensanchar la entrada de la cavidad hasta que pueda tener acceso el excavador pequeño.
Espátula de metal para manipular cementos.
Instrumental que se utiliza para mezclar el ionómero de vidrio.
Contorneador.
Instrumento con dos funciones:
a) Llevar la mezcla a la cavidad con su extremo llano.
b) Eliminar el exceso de material y dar anatomía final a la restauración con su extremo afilado.
Criterios de Inclusion y Exclusion
Condiciones para aplicar el tratamiento restaurativo atraumático
Antes de iniciar la restauración de la lesión cariosa, deberán tomarse en consideración aspectos como:
• Tener un lugar adecuado con suficiente luz natural y una mesa donde pueda acostarse el paciente.
• Conocer las características de los ionómeros de vidrio.
• Seleccionar los instrumentos adecuados.
• Acondicionar el espacio donde se trabaje con ambiente que incluya medidas de control de infecciones.
Indicaciones y Contraindicación
Sólo se lleva a cabo en cavidades pequeñas (que involucra solo la dentina) y en aquéllas que son accesibles para los instrumentos de mano.
El TRA no se usa cuando:
1. Hay un absceso (infección) cerca del diente cariado.
2. La pulpa del diente está expuesta.
3. La cavidad de caries no puede trabajarse con instrumental de mano.
Etapas de Tratamiento Restaurador Atraumatico
1. Una postura equilibrada de trabajo es recomendada para el operador
Posición del operador y su asistente. Esta postura permite trabajar jornadas completa con mínimo esfuerzo.
Aislar el campo operatorio con rollos de algodón. Se limpia la cavidad con una torunda de algodón embebida en agua y luego se seca con torundas. Se utiliza la hachuela para ampliar la cavidad de caries, luego se elimina la caries con cucharitas o excavadores.
Preparar el ionómero como indican las instrucciones del fabricante.
Obturar con ionómero la cavidad y las fisuras remanentes.
Espere unos minutos y comience el tallado del material con el azadón.
Obturación terminada.
Materiales Restauradores
IONÓMERO DE VIDRIO COMO MATERIAL DE RESTAURACIÓN
Polvo
El polvo comprende un vidrio fluorurado que está constituido de varios minerales, siendo los más importantes: Oxido de Sílice y Oxido de Aluminio.
Polvo
El polvo comprende un vidrio fluorurado que está constituido de varios minerales, siendo los más importantes: Oxido de Sílice y Oxido de Aluminio.
Líquido
El líquido es generalmente un ácido orgánico, soluble en agua, como el ácido poliacrílico.
Indicaciones de uso del ionómero de vidrio.
El ionómero de vidrio como material de restauración está indicado en lesiones cariosas de una superficie; en aquellas que abarcan dos o más superficies no ofrece tanta resistencia. En los casos de caries activa, de elevada frecuencia en la dentición primaria, el ionómero de vidrio puede usarse como material de restauración temporal, gracias a su facilidad de manejo y a la liberación prolongada de flúor.
Uso del Ionómero de Vidrio en ART
Basado en estudios recientes ART puede usarse en los siguientes casos:
• Obturaciones de una sola superficie, especialmente en dentición permanente.
• Obturaciones de una sola superficie en dientes temporales.
• Obturaciones de cavidades clase V, donde la estética no es primordial.
• Obturaciones semi-permanentes de una o varias superficies, de tamaño pequeño a mediano, no siendo su indicación rutinaria.
• Obturaciones semi-permanentes de cavidades clase III.
• Sellado de fisuras.
El líquido es generalmente un ácido orgánico, soluble en agua, como el ácido poliacrílico.
Indicaciones de uso del ionómero de vidrio.
El ionómero de vidrio como material de restauración está indicado en lesiones cariosas de una superficie; en aquellas que abarcan dos o más superficies no ofrece tanta resistencia. En los casos de caries activa, de elevada frecuencia en la dentición primaria, el ionómero de vidrio puede usarse como material de restauración temporal, gracias a su facilidad de manejo y a la liberación prolongada de flúor.
Uso del Ionómero de Vidrio en ART
Basado en estudios recientes ART puede usarse en los siguientes casos:
• Obturaciones de una sola superficie, especialmente en dentición permanente.
• Obturaciones de una sola superficie en dientes temporales.
• Obturaciones de cavidades clase V, donde la estética no es primordial.
• Obturaciones semi-permanentes de una o varias superficies, de tamaño pequeño a mediano, no siendo su indicación rutinaria.
• Obturaciones semi-permanentes de cavidades clase III.
• Sellado de fisuras.
Propiedades del ionómero de vidrio:
a) Químicas
El líquido contiene una elevada concentración de ácido y, para la mezcla, en la mayoría de los casos, corresponde a una medida de polvo por una gota de líquido, sin perjuicio de que el fabricante entregue una dosificación distinta. El polvo libera una alta concentración de ácido en el cemento, dando como resultado un incremento de los valores de las propiedades mecánicas, sin un dramático incremento de viscosidad inicial.
b) Biocompatibilidad del ionómero de vidrio con la pulpa dental.
Existe buena biocompatibilidad del ionómero de vidrio con la pulpa dental, aunque al inicio del endurecimiento se produce una respuesta inflamatoria leve, ésta se resuelve por sí sola sin complicaciones después de 24 horas, asimismo el ionómero de vidrio no causa reacción inflamatoria gingival.
La única desventaja del ionómero de vidrio, comparado con otros materiales de restauración convencionales, es su desgaste de superficie y su menor dureza, situación que se minimiza al lado de sus ventajas y propiedades.
Es ampliamente conocido que los materiales dentales no son utilizados en boca hasta realizar un previo proceso de evaluación de la reacción biológica, el cual debe estar previamente documentado por estudios histológicos bajo todas las condiciones posibles, y el material debe ser clasificado “seguro de utilizar”, como ha sucedido en el caso de los ionómeros de vidrio.
c) Liberación de flúor del ionómero de vidrio.
El ionómero de vidrio, cuando endurece, se caracteriza por liberar flúor en pequeñas cantidades, de manera lenta y constante, lo que produce un efecto cariostático.
El polvo del cemento de ionómero de vidrio contiene ingredientes cristalizados ricos en calcio fluorurado. Después de que el polvo y líquido han sido mezclados y la reacción ácido/base se ha iniciado, el ión flúor negativo es liberado desde el polvo junto con los iones positivos de Ca2+, Al 3+ y Na+. Los cementos de ionómero de vidrio liberan un alto grado de flúor al inicio, debido a que la mayoría del flúor liberado es almacenado en la superficie de la restauración. El porcentaje de liberación de flúor continuo declina algunos meses después y posteriormente se estabiliza en un nivel constante.
El flúor liberado procedente del interior de la restauración es solubilizado en la superficie. El uso de pastas dentales, geles y soluciones que contengan flúor pueden iniciar la refluoruración de la restauración de ionómero de vidrio.
Algunos ionómeros de vidrio liberan menos flúor que otros, debido a que su grado de solubilidad es menor que otros.
Los ionómeros de vidrio liberan mayor porcentaje de flúor que los otros cementos dentales, silicatos, compómeros y compuestos resinosos, por lo tanto, es el material de elección en el Tratamiento Restaurativo Atraumático.
d) Requisitos Técnicos del Ionómero de Vidrio
Los ionómeros de vidrio que se utilicen en la Técnica de Restauración Atraumática, deben ser de alta densidad y deben cumplir con las siguientes especificaciones, según Norma ISO 9917-1 para cementos dentales de base hídrica:
C. Manipulación del ionómero de vidrio.
Es importante seguir las especificaciones del fabricante. Dispense una cucharada de polvo en la loseta. Con la espátula, divida el polvo en 2 porciones equivalentes. Para dispensar el líquido, primero coloque en posición horizontal el frasco, de modo de permitir la salida de aire, luego, mueva el frasco a la posición vertical y deje caer dos gotas en la loseta. La primera, que generalmente contiene una mínima burbuja de aire, se utilizará como acondicionador, previo a la colocación de material, por lo que se la deposita en una esquina; y la segunda se usará en la mezcla con el polvo. Para la mezcla, primero distribuya el líquido con la espátula, en una superficie de 1.5 a 2 cms. Comience mezclando una mitad del polvo con el líquido, utilizando la espátula. Lleve el polvo al líquido. Una vez que todas las partículas del polvo están humedecidas, proceda a llevar la segunda porción de polvo a la mezcla. Ahora, mezcle firmemente; la mezcla debiera estar completa a los 20-30 segundos, dependiendo de la marca de vidrio ionómero utilizada. La mezcla final debiera verse suave, como goma de mascar.
a) Químicas
El líquido contiene una elevada concentración de ácido y, para la mezcla, en la mayoría de los casos, corresponde a una medida de polvo por una gota de líquido, sin perjuicio de que el fabricante entregue una dosificación distinta. El polvo libera una alta concentración de ácido en el cemento, dando como resultado un incremento de los valores de las propiedades mecánicas, sin un dramático incremento de viscosidad inicial.
b) Biocompatibilidad del ionómero de vidrio con la pulpa dental.
Existe buena biocompatibilidad del ionómero de vidrio con la pulpa dental, aunque al inicio del endurecimiento se produce una respuesta inflamatoria leve, ésta se resuelve por sí sola sin complicaciones después de 24 horas, asimismo el ionómero de vidrio no causa reacción inflamatoria gingival.
La única desventaja del ionómero de vidrio, comparado con otros materiales de restauración convencionales, es su desgaste de superficie y su menor dureza, situación que se minimiza al lado de sus ventajas y propiedades.
Es ampliamente conocido que los materiales dentales no son utilizados en boca hasta realizar un previo proceso de evaluación de la reacción biológica, el cual debe estar previamente documentado por estudios histológicos bajo todas las condiciones posibles, y el material debe ser clasificado “seguro de utilizar”, como ha sucedido en el caso de los ionómeros de vidrio.
c) Liberación de flúor del ionómero de vidrio.
El ionómero de vidrio, cuando endurece, se caracteriza por liberar flúor en pequeñas cantidades, de manera lenta y constante, lo que produce un efecto cariostático.
El polvo del cemento de ionómero de vidrio contiene ingredientes cristalizados ricos en calcio fluorurado. Después de que el polvo y líquido han sido mezclados y la reacción ácido/base se ha iniciado, el ión flúor negativo es liberado desde el polvo junto con los iones positivos de Ca2+, Al 3+ y Na+. Los cementos de ionómero de vidrio liberan un alto grado de flúor al inicio, debido a que la mayoría del flúor liberado es almacenado en la superficie de la restauración. El porcentaje de liberación de flúor continuo declina algunos meses después y posteriormente se estabiliza en un nivel constante.
El flúor liberado procedente del interior de la restauración es solubilizado en la superficie. El uso de pastas dentales, geles y soluciones que contengan flúor pueden iniciar la refluoruración de la restauración de ionómero de vidrio.
Algunos ionómeros de vidrio liberan menos flúor que otros, debido a que su grado de solubilidad es menor que otros.
Los ionómeros de vidrio liberan mayor porcentaje de flúor que los otros cementos dentales, silicatos, compómeros y compuestos resinosos, por lo tanto, es el material de elección en el Tratamiento Restaurativo Atraumático.
d) Requisitos Técnicos del Ionómero de Vidrio
Los ionómeros de vidrio que se utilicen en la Técnica de Restauración Atraumática, deben ser de alta densidad y deben cumplir con las siguientes especificaciones, según Norma ISO 9917-1 para cementos dentales de base hídrica:
C. Manipulación del ionómero de vidrio.
Es importante seguir las especificaciones del fabricante. Dispense una cucharada de polvo en la loseta. Con la espátula, divida el polvo en 2 porciones equivalentes. Para dispensar el líquido, primero coloque en posición horizontal el frasco, de modo de permitir la salida de aire, luego, mueva el frasco a la posición vertical y deje caer dos gotas en la loseta. La primera, que generalmente contiene una mínima burbuja de aire, se utilizará como acondicionador, previo a la colocación de material, por lo que se la deposita en una esquina; y la segunda se usará en la mezcla con el polvo. Para la mezcla, primero distribuya el líquido con la espátula, en una superficie de 1.5 a 2 cms. Comience mezclando una mitad del polvo con el líquido, utilizando la espátula. Lleve el polvo al líquido. Una vez que todas las partículas del polvo están humedecidas, proceda a llevar la segunda porción de polvo a la mezcla. Ahora, mezcle firmemente; la mezcla debiera estar completa a los 20-30 segundos, dependiendo de la marca de vidrio ionómero utilizada. La mezcla final debiera verse suave, como goma de mascar.
